Osobní údaje

Poznámka

*Jméno

*Příjmení

Organizace

IČO

DIČ

*Email

*Telefon

Mobílní telefon

Adresa

*Ulice

*Město

*PSČ

Doručovací adresa

vyplňte pouze v případě, že chcete balk zaslat na jinou adresu
Jméno

Ulice

Město

PSČ

Zboží

Název zboží ( kód)	Počet kusů (kg)

Platba

Poštovní poukázkou | Na dobírku

Pole označené hvězdičkou jsou povinná!